Lipofilling en verzekering- vervolg

Moderators: Team, Superuser, Angela, Sanne

Lipofilling en verzekering- vervolg

Berichtdoor Team » ma 02 jul 2012, 21:13

Vervolg op Lipofilling en verzekering

Shimaa schreef:Na mijn borstsparende operatie (mei 2011), gevolgd door rt en chemo, is mijn borst in omvang verminderd en er zitten plooien en deuken in. Aan de okselzijde, overigens, mijn decolleté is prima. Gisteren ben ik bij een pc geweest die mij vertelde dat ze de borst absoluut kan verbeteren d.m.v. lipofilling. Er is een aanvraag voor goedkeuring naar mijn ziektekostenverzekeraar (ZKA) gegaan. Vooruitlopend op hun beslissing vraag ik me af of dergelijke ingrepen vergoed worden. Ik weet dat niet alle verzekeraars even soepel daarin zijn. Op de site van ZKA kan ik niets vinden. Wat zijn de criteria? Jammer dat dergelijke zaken zo ondoorzichtig zijn. Misschien weet hier iemand hoe de regels een beetje zijn? Alvast bedankt!
Avatar gebruiker
Team
 
Berichten: 302
Geregistreerd: zo 06 mei 2012, 10:31



Re: Lipofilling en verzekering- vervolg

Berichtdoor Team » ma 02 jul 2012, 21:43

Via Twitter van de Nederlandse Vereniging van Plastisch Chirurgen:
dat hangt van de verzekeraar af. Uw plastisch chirurg kan vergoeding aanvragen. De verzekeraar bepaalt. Wij ; plch) willen graag
Avatar gebruiker
Team
 
Berichten: 302
Geregistreerd: zo 06 mei 2012, 10:31


Re: Lipofilling en verzekering- vervolg

Berichtdoor Sanne » ma 02 jul 2012, 22:13

Sanne schreef:Beste Shimaa,

Ik ben bezig om een toegesneden antwoord op je vraag te verzamelen.
Daarvoor ben ik bezig met het verzamelen van informatie uit de zorgverzekeringswet, de duidingen van het College voor Zorgverzekeringen, diverse procedures, uitspraken op bezwaar en recente inzichten. Jouw vraag bungelt op het randje van verzekeringsaanspraken en kan linksom of rechtsom vallen...
Ik doe ook navraag bij de afdeling medische machtigingen van een zorgverzekeraar, bij Zorgverzekeraars Nederland en CVZ.
Het lijkt erop dat er onvoldoende specifieke richtlijnen zijn rond "reconstructie in de ruime zin" bij borstkanker omdat verzekeringsaanspraken voortkomen uit besluiten op het gebied van vergoeding van plastische chirurgie bij andere aandoeningen. Daarom zijn (of lijken) overwegingen voor verzekeringsaanspraken niet te passen bij de behandeling die binnen de beroepsgroep gebruikelijk is (stand van wetenschap en prijktijk) voor lipofilling na borstkanker. Er lijkt een omissie te bestaan in de criteria en daardoor is je vraag uitermate lastig te beantwoorden... Maar ik krijg de onderste steen boven en zorg dat je binnenkort weet waar je verzekeringstechnisch aan toe bent.
Ik kopieer je vraag mee naar juli...


I'm still working on it... Deze week verwacht ik je te kunnen antwoorden
Groet, Sanne
Verpleegkundige en Bestuurskundige. Werkzaam als strategisch adviseur bij een zorgverzekeraar en expert op innovaties in de zorg. Kennis van zorgaanspraken in de zorgverzekering, vergoedingen en (on)mogelijkheden en daarbij kritische ervaringsdeskundige met borstkanker in 2007, 2011 en 2012.
Avatar gebruiker
Sanne
Beheerder
 
Berichten: 308
Geregistreerd: zo 06 mei 2012, 10:32


Re: Lipofilling en verzekering- vervolg

Berichtdoor Shimaa » ma 02 jul 2012, 22:19

Heel fijn, Sanne. Ik heb voorlopig toch nog geen reactie van mijn verzekeraar. Wat mij verbaast is dat het bljkbaar zo moeilijk na te gaan is wat de standaard is voor een dergelijke ingreep. Ik voel me overgeleverd aan mijn verzekeraar, waar ik een verzekering afgesloten heb, veel premie aan betaal, maar die geen heldere regels heeft voor bepaalde ingrepen.
Ik wacht geduldig op je bevindingen en bedank je alvast voor je moeite.
Laatst bijgewerkt door Shimaa op ma 02 jul 2012, 22:47, in totaal 1 keer bewerkt.
Shimaa
 


Re: Lipofilling en verzekering- vervolg

Berichtdoor Dees » ma 02 jul 2012, 22:24

Ik vraag mij af hoe wijs het is om lipofilling als ingreep te benoemen. Volgens mij komt het allemaal goed als de plastisch chirurg 'correctie' of iets dergelijks aan vraagt. En hoe die correctie dan gebeurt, daar zou ik niet teveel over uitwijden (aangezien er officieel nog een code voor de vergoeding is)
Groeten, Dees
Gezondheidswetenschapper (Gezondheidsvoorlichting en Geestelijke Gezondheidkunde) * Gewerkt in farmaceutische industrie oncologie o.a. op het gebied van borstkanker * Zelf diagnose borstkanker op 36-jarige leeftijd (2007) * www.caseofdees.wordpress.com
Avatar gebruiker
Dees
Beheerder
 
Berichten: 4467
Geregistreerd: di 15 mei 2012, 08:27


Re: Lipofilling en verzekering- vervolg

Berichtdoor Shimaa » ma 02 jul 2012, 22:28

Ik heb geen idee hoe de pc de aanvraag gedaan heeft. Er waren blijkbaar 2 mogelijkheden, in de computer was de ene mogelijkheid oranje (aanvragen) en de andere groen (maar met een m-code dus ook aanvragen), tenminste, zoiets hoorde ik haar met de aio overleggen. Maar misschien zeg ik nu wel iets geks. Het aanvragen gaat helemaal buiten mij om, direct naar ZKA, ik krijg wel zelf de reactie van de verzekeraar.

(Ik bel ook expres ZKA niet met deze vraag, slapende honden...)
Shimaa
 


Re: Lipofilling en verzekering- vervolg

Berichtdoor Sanne » za 07 jul 2012, 20:51

Lipofilling is als zelfstandige verrichting geen verzekerde prestatie in het kader van medisch specialistische zorg / plastische chirurgie.
Er is een uitzondering gemaakt voor lipofilling met (semi) permanente fillers indien er sprake is van ernstige verminking ten gevolge van lipatrofie in het gelaat bij HIV.
Deze uitzondering is opgenomen in het pakketadvies 2008 op pagina 164 tot 174:
http://www.cvz.nl/binaries/live/cvzinte ... s+2008.pdf

Omdat bij de omschrijving van de grondslag voor vergoeding van plastische chirurgie de definitie verminking wordt gebruikt en daarin ook verminking als gevolg van amputatie wordt genoemd, is lipofilling ook bij mammareconstructie na amputatie een verzekerde prestatie.
Ook symetrisatie na een MST (mammasparende therapie) is verzekerde zorg.

Er ontstaat echter een probleem bij een aanvraag voor lipofilling doordat in de overwegingen van het College voor Zorgverzekeringen (een adviesorgaan dat voor de overheid beoordeelt welke zorg doelmatig en effectief is en onder de zorgverzekeringswet moet vallen) is voortborduurt op de vergoedingsgrondslagen voor lipatrofie bij HIV. In de beslisboom voor een oranje of groene aanvraag (=machtigingsplichtig) wordt alleen lipofilling met semipermanente vullers vergoed. Llipofilling met autoloog weefsel wordt afgewezen.

De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) adviseert echter negatief over het gebruik van semipermanente vullers in borsten zie: http://www.nvpc.nl/stand/107NVPC120507D ... 202012.pdf

De NVPC stelt: “Borstklier weefsel heeft een hoge prevalentie van kanker. In het kader hiervan is goed uitvoerbaar onderzoek naar borstkanker van groot belang. Onderzoek van een knobbel in de borst kan door geïnjecteerde fillers verstoord worden op het gebied van zowel palpatie als interpretatie van beeldvormend onderzoek. Dit kan tot een vertraging van screening of diagnose van borstziekten zoals borstkanker leiden.
Op basis hiervan vindt de NVPC dat voor borstvergroting het gebruik van niet-autologe fillers gecontra-indiceerd is. Het verbod geldt niet voor lipofilling (waarbij lichaamseigen vet wordt gebruikt) voor borstvergroting of reconstructie.”


Het gaat hier om een standpunt inzake borstvergroting, maar is dus (natuurlijk!) tevens van kracht bij reconstructie na mammacarcinoom.

Dit standpunt staat dus recht tegenover het advies van het CVZ om uitsluitend lipofilling met semipermanente vullers te vergoeden in het kader van de Zorgverzekeringswet, en lipofilling met autoloog (eigen) weefsel af te wijzen als verzekerde zorg.

Een mammareconstructie is volgens de huidige stand van de wetenschap en praktijk onderverdeeld in verschillende onderdelen, afhankelijk van het individuele behandelvoorstel. Meestal heeft een reconstructie drie onderdelen: een (dubbelzijdige) micro-chirurgische vrije lap reconstructie (bijvoorbeeld een DIEP-flap), gevolgd door lipofilling, afgerond met een tepelreconstructie (of terugplaatsing).
Voor al deze onderdelen bestaan er ook aparte DBC's (of sinds 2012 DOTS) met een daaraan gekoppeld een maximum Nederlands tarief.
Een reconstructie wordt dus voltooid met behulp van lipofilling met autoloog weefsel (eigen vet).

Omdat de mammareconstructie in het kader van verminking als gevolg van amputatie of mammasparende therapie onder de zorgverzekering valt, zou aangenomen moeten kunnen worden dat de lipofilling die daar onderdeel van uit maakt eveneens wordt vergoed en niet vanwege de ervaringen met lipofilling in het gelaat (waarbij uit onderzoek is gebleken dat het resultaat in het gelaat met semipermanente vullers beter – lees langduriger – was dan met autoloog weefsel) nu als ondoelmatig wordt beschouwd bij mammareconstructie of symetrisatie.
Dit lijkt op een omissie in de wet- en regelgeving.
Beantwoording van jouw vraag heeft dit punt zichtbaar gemaakt.
Ik ga daarom dit probleem voorleggen aan CVZ, ZN en enkele grote verzekeraars.

Ik kan dus geen eenduidig antwoord geven op je vraag, maar de ervaring is wel dat als een plastisch chirurg een aanvraag doet voor symetrisatie dat hieropveelal een positief besluit kan volgen. Bij een aanvraag voor lipofilling zou er volgens de huidige protocollen bij het digitaal machtigingenportaal bij ZN, een negatief besluit volgen.

Ik weet dat de verzekeraar waar ik werkzaam ben en navraag heb gedaan, handelt in de geest van wet- en regelgeving en naar hetgeen gebruikelijk is binnen de beroepsgroep van plastisch chirurgen (NVPC), maar dat is dus geen common sense en een afwijzing is volgens de letter van de regels in principe correct…

Ik ga de lobby dus aan om dit onderwerp op de agenda te krijgen bij CVZ, NVPC en ZN.
Als ik meer weet, laat ik dat zeker hier weten (of in een vervolg op deze vraag in een latere maand)…
Groet, Sanne
Verpleegkundige en Bestuurskundige. Werkzaam als strategisch adviseur bij een zorgverzekeraar en expert op innovaties in de zorg. Kennis van zorgaanspraken in de zorgverzekering, vergoedingen en (on)mogelijkheden en daarbij kritische ervaringsdeskundige met borstkanker in 2007, 2011 en 2012.
Avatar gebruiker
Sanne
Beheerder
 
Berichten: 308
Geregistreerd: zo 06 mei 2012, 10:32


Re: Lipofilling en verzekering- vervolg

Berichtdoor Shimaa » ma 09 jul 2012, 10:57

Beste Sanne,

heel erg bedankt voor het uitzoeken. Ik heb nog geen reactie van mijn verzekeraar. Zodra ik die heb, laat ik het hier weten.
En natuurlijk houd ik je lobby op dit punt in de gaten.
Shimaa
 


Re: Lipofilling en verzekering- vervolg

Berichtdoor Gast » ma 09 jul 2012, 20:46

Shimaa, mijn PC noemde het in de aanvragen altijd "weefseltransplantatie", omdat het dan eigenlijk altijd wel werd vergoed... Heb je daar iets aan?
Gast
 


Re: Lipofilling en verzekering- vervolg

Berichtdoor Shimaa » do 12 jul 2012, 17:33

Zonet ontving ik de reactie van ZKA, deze luidt: "Helaas hebben wij te weinig informatie om de aanvraag te kunnen beoordelen. Wij hebben daarom aanvullende informatie aangevraagd bij dokter X. Na ontvangst van deze informatie nemen wij de aanvraag verder in behandeling".
Ik heb dokter X gemaild met de link naar deze website en dit item. Afwachten dus maar.
Ik verlang zó naar een borst zonder deuken en vouwen!
Shimaa
 


Volgende

Keer terug naar Juli 2012

Wie is er online

Gebruikers op dit forum: Geen geregistreerde gebruikers. en 1 gast